BAB I

A. Latar Belakang

Hewan dan manusia mempunyai kemampuan bergerak dan berpindah tempat karena adanya kerja sama antara rangka dan otot. Otot menempel dan menghubungkan tulang dengan kulit. Otot mempunyai kemampuan untuk berkontraksi sehingga dapat menggerakkan tulang dan kulit. Oleh karenanya, otot disebut alat gerak aktif, sedangkan tulang disebut alat gerak pasif.

Menurut bentuk dan cara kerjanya terdapat 3 macam otot, yaitu: otot polos, otot lurik, dan otot jantung. Sekitar 40% berat dari tubuh kita adalah otot. Pergerakan otot terjadi secara sadar dan tidak sadar. Otot lurik bekerja secara sadar sedangkan otot polos dan otot jantung bekerja secara tidak sadar. Pergerakan otot sadar diawali dengan adanya sebuah sinyal dari syaraf motorik (gerak) yang memerintahkan agar otot ini bergerak sesuai dengan batasan kemampuan gerakannya. Tanggapan atau reaksi otot ini sepenuhnya tergantung pada kondisi otot itu sendiri. Sehingga apabila kondisi otot tersebut terganggu, maka pergerakan yang terjadi akibat kontraksi otot tersebut akan berjalan lambat dan tidak maksimal.

Miopati merupakan berbagai gangguan atau penyakit yang disebabkan oleh perubahan anatomis, dan biokimia pada dan di sekeliling lempeng akhir motorik, dalam serat otot, dan tidak disebabkan oleh sistem saraf. Miopati terbagi menjadi miopati primer dan miopati sekunder. Salah satu penyakit yang termasuk kedalam miopati primer adalah Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) yaitu penyakit hereditas terkait kromosom X yang disebabkan adanya mutasi pada gen distrofin.

Berdasarkan pemaparan tersebut, penulis mengambil judul ini untuk menggali lebih jauh pengetahuan tentang Duchenne Muscular Dystrophy (DMD)

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, maka rumusan masalah dalam makalah ini adalah “Bagaimana cara mengetahui karakteristik Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) ?”

C. Tujuan

Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui karakteristik penyakit Duchenne Muscular Dystrophy (DMD)

1 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kajian Pustaka

1. Sistem Gerak Aktif

Otot adalah sebuah jaringan dalam tubuh manusia dan hewan yang berfungsi sebagai alat gerak aktif yang menggerakkan tulang. Cara kerja otot ialah dengan berkontraksi dan berelaksasi. Ketika otot berkontraksi menyebabkan otot akan memendek dan mengeras pada bagian tengah otot menggelembung atau membesar sehingga tulang tempat otot melekat tersebut akan memendek dan terangkat atau tertarik.

Sistem gerak aktif dibedakan menjadi dua, yaitu gerak sinergis dan gerak antagonis. Gerak sinergis ialah gerak yang dilakukan oleh otot-otot yang arahnya sama. Contoh gerak sinergis ialah gerakan yang terjadi karena kerja sama antara otot pronator kuadratus dan otot pronator teres yang mengakibatkan gerakan tangan secara menelungkup dan menengadah. Gerakan otot-otot antara tulang rusuk menyebabkan gerak tulang rusuk ketika kita bernafas. Sedangkan gerak antagonis ialah gerak yang dilakukan oleh otot-otot yang arahnya berlawanan. Contoh gerak antagonis adalah kerja otot trisep dan otot bisep pada lengan. Ketika otot bisep berkontraksi, otot trisep akan berelaksasi sehingga lengan terangkat begitupun sebaliknya.

2. Klasifikasi Otot

Menurut bentuk dan cara kerjanya terdapat 3 macam otot, yaitu:

a. Otot Polos (otot volunter)

· Nama lain : otot alat-alat dalam / visceral / musculus nonstriated / otot involunter.

· Struktur : bentuk serabut panjang seperti kumparan, dengan ujung runcing, dengan inti berjumlah satu terletak dibagian tengah.

· Kontraksi : tidak menurut kehendak atau diluar kendali sistem saraf pusat, gerakan lambat, ritmis dan tidak mudah lelah.

· Otot polos adalah salah satu otot yang mempunyai bentuk yang polos dan bergelondong. Cara kerjanya tidak disadari (tidak sesuai kehendak) / inventory, memiliki satu nukleus yang terletak di tengah sel. Otot ini biasanya terdapat pada saluran pencernaan seperti : lambung dan usus.

b. Otot Lurik ( otot rangka)

· Nama lain : otot rangka, otot serat lintang (musculus striated)

· Struktur : serabut panjang, berwarna/lurik dengan garis terang dan gelap, memiliki inti dalam jumlah banyak dan terletak dipinggir.

· Kontraksi : menurut kehendak kita (dibawah kendali sistem saraf pusat), gerakan cepat, mudah, kuat, mudah lelah dan tidak beraturan.

· Otot rangka merupakan jenis otot yang melekat pada seluruh rangka, cara kerjanya disadari (sesuai kehendak), bentuknya memanjang dengan banyak lurik-lurik, memiliki nukleus banyak yang terletak di tepi sel. Contoh : otot pada lengan.

c. Otot Jantung (otot kardiak)

· Nama lain : myocardium atau musculus cardiata atau otot involunter.

· Struktur : bentuk serabutnya memanjang, silindris, bercabang. Tampak adanya garis terang dan gelap. Memiliki satu inti yang terletak di tengah.

· Kontraksi : tidak menurut kehendak, gerakan lambat, ritmis dan tidak mudah lelah.

· Otot jantung hanya terdapat pada jantung. Otot jantung adalah satu-satunya otot yang memiliki percabangan yang disebut duskus interkalaris. Otot ini juga memiliki kesamaan dengan otot polos dalam hal cara kerjanya yakni involuntary (tidak disadari).

3. Duchenne Muscular Dystrophy (DMD)

DMD merupakan penyakit dengan kelainan X-linked resesif, biasanya juga disebut pseudohypertrophic muscular distrophy, distrofi jenis ini paling sering ditemukan dengan insiden kejadian 30 dari 100.000 kelahiran bayi laki-laki. Anak laki-laki yang terkena terlihat normal pada saat lahir tetapi kemudian menjadi lemah saat usia 5 tahun dan kelemahannya ini akan membuatnya bergantung pada kursi roda ketika usianya menjelang 10 hingga 12 tahun. DMD terus berjalan progresif hingga terjadi kematian pada usia 20-an. Kelemahan dimulai pada otot-otot lengkung panggul yang kemudian meluas kelengkung bahu. Perubahan patologis juga ditemukan pada jantung dan gangguan kognitif tampaknya merupakan komponen penyakit tersebut.

DMD disebabkan oleh mutasi gen yang mengkode distrophin, protein a427-kD yang berlokasi pada permukaan sarkolema di serabut otot, dimana protein ini bertanggung jawab atas tranduksi gaya kontraktil dari sarkomer intrasel ke matriks ekstrasel. Mutasi yang umum terjadi adalah delesi. Pada otot pasien hampir selalu tidak terdapat distrofin yang bisa dideteksi lewat pemulasan atau pemeriksaan biokimiawi

2 BAB III

PEMBAHASAN

A. Penyebab Duchenne Muscular Dystrophy (DMD)

Duchenne muscular dystrophy (DMD) merupakan penyakit distrofi muskular progresif, bersifat herediter, dan mengenai anak laki-laki. Insidensi penyakit itu relatif jarang, hanya sebesar satu dari 3500 kelahiran bayi laki-laki. Penyakit tersebut diturunkan melalui X-linked resesif, dan hanya mengenai pria, sedangkan perempuan hanya sebagai karier. Pada DMD terdapat kelainan genetik yang terletak pada kromosom X, lokus Xp21.22-4 yang bertanggung jawab terhadap pembentukan protein distrofin. Perubahan patologi pada otot yang mengalami distrofi terjadi secara primer dan bukan disebabkan oleh penyakit sekunder akibat kelainan sistem saraf pusat atau saraf perifer.

Distrofin merupakan protein yang sangat panjang dengan berat molekul 427 kDa2,4,dan terdiri dari 3685 asam amino. Gen distrofin merupakan salah satu gen terbesar dalam genom manusia dengan ukuran lebih dari 3 Mb pada kromosom X, memilki 79 ekson serta mengkode 14 kb mRNA. Kurang dari 1% dari total gen akan ditranskripsi menjadi RNA matur melalui proses splicing yang sangat banyak sehingga berkontribusi besar terhadap kejadian mutasi pada gen. DMD kebanyakan akibat delesi pada segmen gen yang bertanggung jawab terhadap pembentukan protein distrofin pada membrane sel otot, sehingga menyebabkan ketiadaan protein tersebut dalam jaringan otot.

B. Gejala Duchenne Muscular Dystrophy (DMD)

Gejala DMD belum terlihat ketika bayi lahir tetapi sudah mulai muncul kelainan pada masa bayi dengan nekrosis serat otot dan enzim creatine kinase tinggi. Secara klinis baru terlihat kelainan pada anak ketika berusia 3 tahun atau lebih. Anak terlambat berjalan dan sering jatuh, otot betis anak mengalami hipertropi, anak mengalami kesulitan berdiri dari posisi tidur maupun duduk (Gower’s sign), anak mengalami kelemahan otot tungkai bawah, anak mengalami kesulitan berlari atau melompat. Gaya berjalan yang tidak normal sering terlihat pada usia 3-4 tahun.

Otot-otot pelvis lebih dulu terkena dampak dari DMD daripada otot bahu. Karena kelemahan otot gluteus medius yang berfungsi sebagai penyerap tekanan, ketika anak berjalan cenderung gemetar sehingga menimbulkan gaya berjalan yang tertatih-tatih (waddling gait). Untuk menjaga keseimbangan tubuh timbulah lordosis. Pada usia prasekolah, anak mengalami Gower’s maneuver. Hal ini terjadi karena kelemahan otot paha terutama gluteus maximus. Anak kesulitan naik tangga sehingga menggunakan tangannya untuk menapak pada anak tangga. Anak cenderung berjalan dengan jari kaki (jinjit) disebabkan kontraktur otot gastrocnemius dan menimbulkan rasa nyeri pada otot tersebut.

Gambar 1. Gower Maneuver.

Refleks tendon menurun dan dapat hilang karena hilangnya serat serta otot, reflex patella cenderung menurun diawal penyakit sedangkan reflecs Achiles biasanya masih dapat muncul dalam beberapa tahun. Kiphoskoliosis bisa berkembang setelah anak tidak bisa berjalan. Dengan mempertahankan postur tegak dengan penopang kaki bisa membantu mencegah skoliosis.

Gambar 2. Perubahan postur tubuh penderita DMD

Kelemahan intelektual terjadi pada penderita DMD. Kemampuan yang lebih terganggu adalah kemampuan verbal dan ini tidak bersifat progesif. Rata-rata IQ penderita DMD sekitar 83 dan 20-30% mempunyai IQ < 70%.

Pernapasan penderita DMD juga terganggu karena kelemahan otot interkostalis, otot diafragma dan skoliosis berat. Kelemahan otot mempengaruhi semua aspek aspek dari fungsi paru-paru termasuk mucociliary clearance, pertukaran gas, dan kontrol pernapasan. Penderita juga mengalami gangguan jantung. Kardiomiopati dapat terjadi berupa pembesaran jantung, takikardi persisten, dan gagal jantung terjadi pada 50%-80% penderita.

C. Diagnosis Duchenne Muscular Dystrophy (DMD)

Diagnosis dilakukan berdasarkan anamnesis berupa pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis adalah kegiatan komunikasi yang dilakukan antara dokter sebagai pemeriksa dan pasien yang bertujuan untuk mendapatkan informasi tentang penyakit yang diderita dan informasi lainnya yang berkaitan sehingga dapat mengarahkan diagnosis penyakit pasien. Adapun anamnesis pada penderita DMD antara lain:

1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan secara langsung dengan mengamati tanda-tanda fisik yang tampak, disesuaikan dengan perubahan fisik penderita DMD.

2. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Kadar creatine kinase serum adalah yang paling bernilai dan umum digunakan untuk mendiagnosis DMD. Kadar creatine kinase serum berkisar 10-20 kali normal atau lebih (normal: <160 IU/L)

b. Elekromiogram (EMG)

Elektromiogram menunjukkan gambaran miopati dan tidak spesifik untuk DMD. EMG menunjukkan fibrilasi, gelombang positif, amplitude rendah, potensial motor unit polipasik kadang-kadang frekuensi tinggi.

c. Biopsi

Secara histologist menunjukkan variasi ukuran serat, degenerasi dan regenerasi serat otot, kelompok fibrosis endomysial, ukuran serat lebih kecil dan adanya limposit. Degenerasi melebihi regenerasi dan terjadi penurunan jumlah serat otot, digantikan dengan lemak dan jaringan konektif (fibrosis)

Gambar 3. Biopsi Otot a. normal. b. biopsi abnormal: ukuran serat bervariasi, regenerasi, infiltrasi sel, dan fibrosis. c. analisis immunofloresen normal. d. hilangnya sarkolema.

d. Pemeriksaan Genetik

Pemeriksaan genetik untuk mengetahui adanya delesi pada kedua titik penting gen dengan PCR (Polymerase Chain Reaction) multipleks dapat mengidentifikasi adanya delesi sekitar 60% pasien, tetapi teknik ini tidak bisa digunakan mengidentifikasi adanya penduplikasian atau untuk menentukan genotip pada wanita carrier. Untuk menentukan carrier dengan multiplex amplifiable probe hybridization. Pemeriksaan DNA pada sel darah putih atau sel otot akan dapat memperlihatkan adanya mutasi gen dystropin.

D. Pengobatan Duchenne Muscular Dystrophy (DMD)

Saat ini belum ada terapi yang efektif untuk DMD. Pengobatan DMD melibatkan multidisiplin keahlian diantaranya neurologi, psikiatri, bedah ortopedi, kardiologi, pulmonologi, gizi, dan fisioterapi. Berikut beberapa cara yang ditempuh dalam menangani penderita DMD.

a. Pemberian obat-obatan.

Untuk memperlambat progresifitas penyakit dapat digunakan prednison, prednisolon, deflazacort, yang dapat menurunkan apoptosis dan menurunkan kecepatan timbulnya nekrosis. Pemberian steroid lebih awal dapat meningkatkan kekuatan otot sehingga kemampuan berjalan pasien diperpanjang sampai usia belasan dan menurunkan kejadian skoliosis, kontraktur, menjaga fungsi pernapasan dan fungsi jantung.

b. Pemberian steroid

Pemberian steroid sebelum hilangnya kemampuan berjalan. Tetapi belum terdapat bukti atas efek terapi steroid setelah hilangnya kemampuan berjalan pada pasien.

c. Fisioterapi

Fisioterapi penting untuk pemeliharaan fungsi otot dan dapat mencegah terjadinya kontraktur pada penderita DMD. Tetapi jika telah muncul kontraktur, fisioterapi tidak banyak bermanfaat. Sembilan puluh persen penderita cendrung timbul skoliosis. Pengawasan terhadap perkembangan adanya skoliosis harus dimulai sebelum hilangnya kemampuan berjalan termasuk profilaksis dengan fisioterapi dan tempat duduk yang sesuai untuk mencegah ketidaksimetrisan pelvis dan memberikan dukungan postural. Skoliosis yang terjadi secara klinis, diindikasikan dikoreksi dengan pembedahan.

Gambar 4. Fisioterapi

d. Pemasangan ventilasi

Gangguan respirasi pada penderita distrofi muskular Duchenne bisa diramalkan dan berhubungan dengan kekuatan otot secara keseluruhan, sehingga anak yang kehilangan kemampuan berjalan cendrung lebih dini memerlukan bantuan ventilasi dibandingkan anak yang masih dapat berjalan. Pada dasarnya fungsi respiratori pada anak yang masih bisa berjalan adalah normal dan permasalahan yang berhubungan dengan gangguan respirasi tidak terlihat hingga hilangnya kemampuan berjalan.

Gambar 5. Pemasangan ventilasi pada pasien DMD untuk mengatasi gangguan tidur akibat gangguan pernapasan.

e. Pemeriksaan jantung dan pemberian ACE inhibitor jika terjadi kelainan.

Kardiomiopati merupakan komplikasi umum yang terjadi pada 10% penderitaDMD. Pemeriksaan jantung harus dilakukan setiap 2 tahun sesudah usia 10 tahun dan setiap tahun atau lebih sering jika terdeteksi ketidak normalan. Diperkirakan 20-30% terjadi kerusakan ventrikel kiri pada pemeriksaan echokardiografi pada usia 10 tahun. Jika ditemukan kelainan dapat diberikan ACE inhibitor dan beta bloker, ditambahkan diuretik bila terjadi gagal jantung.